Samverkan för trygg och säker utskrivning från sjukhus

”Jag får den vård och omsorg jag behöver, där jag behöver och när jag behöver”. Det är visionen när Region Jönköpings län och länets tretton kommuner nu tecknat samverkansavtal för trygg och säker utskrivning från sjukhus för personer som behöver fortsatta insatser hemma.

1 januari 2018 träder ”Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård” i kraft.

Konkret handlar det om hur slutenvården (sjukhuset), primärvården (vårdcentral), den kommunala socialtjänsten (hemtjänst) och den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården (hemsjukvården) ska samarbeta kring de personer som har fortsatt behov av insatser i hemmet sedan de skrivits ut från sjukhus.

”Arbeta med tillit till varandra”

– Jag är glad att vi fått den här överenskommelsen. Det här ger ett helt annat fokus på samverkan för att Esther ska få bästa vård och omsorg. För att lyckas med detta handlar det om att arbeta med tillit till varandra. Där man litar på att var och en gör sitt yttersta för att det ska bli så bra som möjligt för Esther, genom insatser för att undvika sjukhusvård, säger Mia Frisk, regionråd och ordförande i nämnden Folkhälsa och sjukvård, Region Jönköpings län.

Den överenskommelse som Region Jönköpings län och länets tretton kommuner nu tecknat anger bland annat att parterna tillsammans ska ge god vård och socialtjänst av god kvalitet, att det ska ske en säker utskrivning från sluten vård till fortsatt sammanhållen hälso- och sjukvård och att det ska vara en bra gemensam planering. Allt i syfte att patienter skrivs ut så snart som möjligt sedan behandlande läkare bedömt att patienten är utskrivningsklar.

Vårdcentralens roll stärks

Överenskommelsen handlar också om att stärka vårdcentralernas roll. Enligt patientlagen ska patienten ha en fast vårdkontakt. I Jönköpings län är det den nya rollen vårdsamordnare på vårdcentral, som här får en nyckelroll som koordinator.

Överenskommelsen pekar på att samarbetet ska utgå från individens behov, att parterna aktivt ska samarbeta över organisations- och huvudmannagränser och att man ska tillvarata varandras kompetens, allt i syfte att individen ska känna trygghet och tillit, vara välinformerad och delaktig i sin vård och omsorg.

Vårdplanering viktigt

Det är också ett gemensamt ansvar för parterna att delta i vårdplaneringsmöten för individer som behöver nya eller förändrade insatser efter utskrivning, en vårdplanering som sker i hemmet eller ibland på sjukhus. I överenskommelsen ingår också att aktivt delta i arbetet att upprätta samordnad individuell plan, SIP.

Arbetsprocessen för samverkan vid utskrivning från sjukhus har under 2017 testats på Höglandet med Eksjö kommun och Nässjö kommun, vårdcentraler och Höglandssjukhuset.  Erfarenheterna från detta ska nu användas och vidareutvecklas.

Leda till ännu bättre planering

Utvecklingsarbetet ska inriktas på att ytterligare förbättra utskrivningen för personer som behöver vårdplanering. Det handlar om att tillsammans börja planera för vad som ska hända efter sjukhusvården redan vid inskrivning.

– Vi ska också samverka ännu mer när personen är hemma. Det bidrar till trygghet och förebygger i många fall invånarnas behov av sjukhusvård, säger Ulrika Stefansson, projektledare för ”Trygg och säker vård och omsorg” på Region Jönköpings län. Istället får man sin vård hemma i lugn och ro. Det är viktigt att poängtera att detta handlar om personer som inte behöver vara på sjukhuset. Den som har behov av den vård som ges på sjukhuset ska givetvis också vara där.

Regelbunden uppföljning   

I överenskommelsen ingår även en ekonomisk reglering som lite förenklat innebär att en kommun blir betalningsansvarig sedan patienten varit utskrivningsklar i två dagar, mätt som ett snitt per månad.

Hur samverkan kring patienterna fungerar ska också följas upp kontinuerligt, med redovisning till Ledningsgruppen för samverkan Region Jönköpings län och länets kommuner, REKO, varje halvår.

Länets socialnämnder samt Region Jönköpings läns nämnd folkhälsa och sjukvård ska också årligen följa upp överenskommelsen och återrapportera till Kommunalt forum.

Fotnot:
Esther är benämningen på den fiktiva invånare som har behov av insatser hemma från flera vårdgivare.