Laila får besök av mobila geriatriska teamet

Samling vid köksbordet för genomgång. Distriktsläkaren Saskia Bengtsson, sjuksköterskan Sofia Henriksson och distriktssköterskan Margitta Karlsson går igenom läkemedel och behandling med Laila.
Samling vid köksbordet för genomgång. Distriktsläkaren Saskia Bengtsson, sjuksköterskan Sofia Henriksson från hemsjukvården, och distriktssköterskan Margitta Karlsson går igenom läkemedel och behandling med Laila. Foto: Mikael Bergström
Samling vid köksbordet för genomgång. Distriktsläkaren Saskia Bengtsson, sjuksköterskan Sofia Henriksson och distriktssköterskan Margitta Karlsson går igenom läkemedel och behandling med Laila.Hur ser blodflödet ut i benen? Sjuksköterskan Sofia Henriksson från hemsjukvården, distriktsläkaren Saskia Bengtsson, distriktssköterskan Margitta Karlsson och AT-läkaren Olivia Landén förbereder för en ankelmätning av blodtrycket. Distriktsläkare Saskia Bengtsson gör en så kallad Dopplermätning av blodtrycket i en artär i foten som vägledning till den fortsatta behandlingen.Ni är toppen, säger Laila till distriktsläkare Saskia Bengtsson när undersökningen är klar, och det är dags att bestämma den fortsatta behandlingen.Dags för hembesök! AT-läkaren Olivia Landén, distriktssköterska Margitta Karlsson och distriktsläkare Saskia Bengtsson utgör det mobila geriatriska teamet denna dag.

Det är tidig eftermiddag när det mobila geriatriska teamet ringer på dörren hos Laila i centrala Jönköping. Ett planerat besök för att kolla hennes situation och bland annat behandla hennes problem med vätska i benen.

– Besöken betyder allt. Annars hade jag fått åka in till sjukhuset eller vårdcentralen, säger Laila. Är det något som inte är bra, ringer jag bara till dem, och så bestämmer de vad som behöver göras. Jag kan inte ha det bättre. Det är toppen!

Laila får besök av hemtjänsten flera gånger per dag.

– De kommer på morgonen och hjälper mig att få på stödstrumporna, sätter fram frukost och tar ut soporna. Sedan kommer de med middag och på kvällen hjälper de mig att smörja mina ben och lite annat jag behöver hjälp med, beskriver hon.

Patienter ansluts till teamet

De medicinska frågorna tar den kommunala hemsjukvården hand om, med stöd från primärvårdens läkare. När mer omfattande insatser behövs ansluts patienten till mobila geriatriska teamet.

– Kriterierna är att man är över 75 år och har haft tre eller fler inläggningar på sjukhus senaste halvåret, eller tre eller flera kroniska diagnoser. Dessutom ska patienten vara ansluten till hemsjukvården, säger Saskia Bengtsson, läkare i mobila geriatriska teamet.

Hon är på hembesök hos Laila tillsammans med distriktssköterska Margitta Karlsson och AT-läkaren Olivia Landén. På plats finns också sjuksköterskan Sofia Henriksson från hemsjukvården.

Diskutera bästa behandling

Runt köksbordet går de igenom Lailas status, aktuella läkemedel och behandling. Det gäller bland annat att hitta en bra lösning för vätskesamlingen i benen.

– Vi vill få bort vätskan, för vi vill inte ha några sår på benen, säger Saskia Bengtsson.

För att få ett bra underlag mäter de blodtrycket i anklarna, så kallad Dopplermätning, vilket avgör hur mycket kompression i benen som är lämpligt.

Besöket hos Laila var ett av många planerade.

– Vi brukar hinna ungefär sju besök per dag, men det beror också på avstånden, eftersom vi täcker Jönköping, Habo och Mullsjö kommuner. Det är ofta bra att ha planerade besök inlagda, för då blir patienten trygg. Är det en stabil patient kan det dröja sex-åtta veckor mellan besöken, är patienten inte stabil kan det bli flera besök på en vecka och telefonuppföljningar mellan besöken. Vi åker också på akuta och halvakuta besök, förklarar Saskia Bengtsson.

Stabila patienter är målet

Handlar det om patienter som skrivits ut från sjukhus, brukar mobila geriatriska teamet göra besök inom några dygn, och uppföljning efter ett par veckor, innan intervallen glesas ut. Teamet gör också besök när patienter skrivs ut till kommunala korttidsplatser. En del patienter kan skrivas ut från teamet när de blir stabila, andra patienter följs till livets slut.

– Vårt mål är att vi hela tiden ska försöka stabilisera patienterna, säger Saskia Bengtsson.

Insatserna i hemmet har stor bredd, med till exempel antibiotikabehandling, vätskedrivande behandling, smärtlindring, blodtransfusioner eller EKG-undersökningar.

– Vi kan sköta många i hemmet utan inläggning, eller med färre inläggningar. Vi har också ett tätt och bra samarbete med hemsjukvården. Det är en tjusning att göra hembesök hos patienterna, säger Margitta Karlsson.

Det mobila geriatriska teamet i Jönköping, har ungefär hundra patienter inskrivna i Jönköping, Habo och Mullsjö kommuner.

Pilot blev permanent

– Vi startade i november 2013 som en pilot, men är numera en permanent verksamhet, säger Daniel Gustafsson, överläkare i geriatrik och ansvarig för teamet.

Teamet arbetar vardagar, dagtid. Övrig tid finns hemsjukvården.

– Vi har en överenskommelse med kommunerna att patienterna alltid ska ha tillgång till den kommunala hemsjukvården. Deras insatser kan variera, men de ska ha en kontakt som de kan nå dygnet runt, säger Daniel Gustafsson.

Inläggningarna minskar

När mobila geriatriska teamet blir inkopplat tar de över primärvårdens ansvar för patienten. Men målsättningen för teamet är att deras insatser ska leda till att patienten kan återtas av primärvården igen.

De insatser som det mobila teamet gör har förstås stor betydelse för den enskilde patienten.

–Vi vet att inläggningar och andra kontakter med slutenvården halveras. Vårt arbete förhindrar både inläggningar och återinläggningar. En stor del av patienterna upplever mobila geriatriska teamet som en stor trygghet vilket ger bättre hälsa, samtidigt som hemsjukvården ofta upplever att kontakterna med oss är smidiga, säger Daniel Gustafsson.

Patienter med svår hjärtsvikt får hjälp hemma

Mobila geriatriska team finns även i Eksjö och Värnamo. I Värnamo startade det redan 2012, och har sedan dess förändrat sin inriktning en del.

– Vi har idag ett 40-tal patienter inskrivna. Det handlar om patienter med svår hjärtsvikt där vi kan göra mest nytta, säger Björn Persson, överläkare i geriatrik och ansvarig för teamet. Antalet besök hos patienterna varierar stort och vi gör ofta uppföljningar per telefon. Det är en stor trygghet för patienterna och anhöriga att veta att de kan kontakta oss direkt, utan att behöva åka till akutmottagningen. Så detta är ett oerhört tacksamt uppdrag som minskar slutenvårdsbehovet med hälften hos den här patientgruppen.

MIKAEL BERGSTRÖM

Fotnot:
Det pågår just nu en översyn av de mobila geriatriska teamens uppdrag. En gemensam organisation ska skapas hösten 2017 med ett enhetligt definierat uppdrag.