Anmälan enligt lex Maria - akut ansiktsförlamning

Anmälan enligt lex Maria - akut ansiktsförlamning

Handläggning och undersökning av en patient som drabbats av akut ansiktsförlamning blev fördröjd av flera olika på varandra följande orsaker. Det visade sig att en tumör tryckte på den nerv som gav upphov till besvären och tiden till behandling drog ut på tiden. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Anmälan gäller en patient med elakartad hudtumör. Patienten drabbades av akut ansiktsförlamning och remitterades till öron- näs- och halskliniken efter insättande av adekvat behandling helt enligt rutin. Fördröjning skedde dock från det att remissen skrevs till patienten blev bedömd, då konstaterades att det var metastaser från hudtumören som tryckte på den nerv som givit upphov till ansiktsförlamningen. Det saknas viss journaldokumentation vilket gör att man inte säkert kan fastställa att man inte undersökt området där metastasen återfanns, detta ingår annars som rutin.

Brister i handläggningen kan, men måste inte ha, fördröjt diagnosen. Den längsta möjliga fördröjningen är en period om strax över sju veckor.

Patienten har således en kvarstående ansiktsförlamning men inga tecken på återfall av hudcancern.

Diarienummer: RJL 2021/2672

Kontakt

Birgitta Ekstrand
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 33 32, 0737-166984, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.
Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 40 till anmälan enligt lex Maria.