Anmälan enligt lex Maria - hjärnblödning upptäcktes inte

Flera faktorer ledde till att en hjärnblödning inte upptäcktes på röntgenbilderna, vilket i sin tur ledde till att en patient senare avled. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller en patient som sökte till akutmottagning efter att ha ramlat. Vid ankomst till sjukhuset var patienten klar och vaken och verkade opåverkad. En röntgenundersökning av hjärna och halsrygg gjordes, som visade att varken skelettskada, blödning eller infarkt fanns och patienten fick åka hem efter att ha fått ett sår i pannan sytt.
Två dygn senare kom patienten åter in till akutmottagningen, denna gång medvetslös. Vid en ny röntgenundersökning upptäcktes en hjärnblödning. När bilderna från föregående undersökning granskades, upptäcktes att patienten hade en tunn blödning utmed skallbenet även då. Patienten avled ett dygn efter ankomst till sjukhuset. Sannolikt hade utgången kunnat förhindras om man vid den första undersökningen hade noterat hjärnblödningen och vidtagit åtgärder.
För att undvika att liknande händelser ska inträffa har Region Jönköpings län vidtagit en rad åtgärder vad gäller bland annat förbättrade rutiner och arbetsmiljö.

Diarienummer: RJL 2019/1210

Kontakt

Peter Blomstrand
Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 34 25, 070-552 40 38, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria