Anmälan enligt lex Maria – skada vid titthålsoperation

Vid en titthålsoperation skadades stora kroppspulsådern på en patient. Patienten fick inga bestående men, men har behov av livslång medicinering med blodförtunnande läkemedel. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan gäller en patient som skulle genomgå en akut operation för att ta bort inflammerad gallblåsa. Operationen skulle genomföras med så kallad titthålsteknik. Vid införandet av instrumentet genom bukväggen skadades stora kroppspulsådern vilket föranledde en omedelbar öppen operation. Blödningen stoppades och blodkärlet reparerades med en konstgjord kärldel. Patienten kunde efter några dagar skrivas ut, utan bestående men, men med behov av livslång medicinering med blodförtunnande läkemedel.

Skada på de stora blodkärlen är en känd, men mycket ovanlig, komplikation vid titthålskirurgi. Det finns olika etablerade metoder att använda vid operation. Den teknik som användes i detta fall kommer kirurgkliniken i Region Jönköpings län omedelbart att upphöra med för att minska risken att det ska hända igen.

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Diarienummer: 2019/1749

Kontakt

Terje Blomstrand
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-244 73 95

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.