Beslut i lex Maria-ärende - läkemedel ordinerades inte

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att en patient som opererades på Länssjukhuset Ryhov o inte ordinerades läkemedel mot blodpropp, trots att patienten efter en tidigare operation drabbats av en blodpropp.

Diarienummer: RJL 2019/746 och IVO 8.1.1-14300/2019-3

IVO bedömer att Region Jönköpings län har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, att slutsatserna är rimliga och adekvata och att det inte finns några särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Ärendet avslutas.

Ärendet gäller en patient som på Länssjukhuset Ryhov opererades för en skada i en axel. Eftersom patienten efter en tidigare operation haft en blodpropp i ett ben, borde hen haft läkemedel som skyddar mot blodpropp vid operationen. Brister i rutiner bidrog till att ansvarig läkare inte uppmärksammade detta, och sådant läkemedel ordinerades inte. Efter operationen fick patienten blodproppar i lungorna. Dessa kunde behandlas men patienten besväras fortsatt av andfåddhet och nedsatt kondition.

Kontakt

Axel Ros
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 13 47, 070-366 13 47, växel 010-241 00 00 

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och dennes anhöriga får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.