Beslut i lex Maria-ärende – fördröjd uppföljning

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om allvarlig vårdskada på grund av fördröjd uppföljning av cancerbehandling.

Diarienummer: RJL 2019/1610 och IVO 8.1.1-25356/2019-3

IVO bedömer att Region Jönköpings län har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, att slutsatserna är rimliga och adekvata och att åtgärder vidtagits för att förhindra att något liknande inträffar igen. IVO bedömer att det inte finns några särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Ärendet avslutas.

Ärendet gäller en patient som var opererad för tarmcancer och behandlad med cellgifter. På grund av brister i rutiner och arbetssätt, och följsamhet till rutiner på kirurg- och onkologklinikerna i Region Jönköpings län, fördröjdes en kontroll för uppföljning av behandlingen med fem månader. När uppföljningen väl blev av visade den omfattande spridning av tumörsjukdomen, och då kunde inte någon behandling med botande syfte ges. Det kan inte uteslutas att chansen till botande behandling hade varit större om uppföljning hade skett enligt fastställt program. Patienten är under fortsatt behandling för sin tumörsjukdom och mår efter omständigheterna ganska väl.

Kontakt

Axel Ros chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 13 47, 070-366 13 47, växel 010-241 00 00

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och dennes anhöriga får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.