Bodils forskning visar på betydelsen av läkemedelsbehandling vid opioidberoende

En kvinna står vid en föreläsningspulpet
Missbruks- och beroendeproblematik i en föränderlig värld, var rubriken när kuratorn och forskaren Bodil Monwell föreläste för frivilligarbetare i Jönköpings kommun om bland annat opiodberoende, ett område hon har forskat om de senaste åren. Foto: Mikael Bergström
En kvinna står vid en föreläsningspulpetTvå män och två kvinor tittar in i kameran

Opioider är en grupp starkt smärtstillande substanser som har sin givna plats inom sjukvården. Men det är också preparat som är extremt beroendeframkallande och som kan leda till missbruk och beroende som sjukdomstillstånd. Den läkemedelsassisterade behandling (LARO) som finns är mycket effektiv och samhällsekonomiskt lönsam, konstaterar Bodil Monwell, kurator på psykiatriska kliniken i Jönköping, i sin avhandling.

– De flesta människor som jag har följt i forskningen har ett allvarligt opioidberoende och har använt många  olika  typer av opioider. Får man inte tag på det ena så får man tag på det andra, för att inte må dåligt. Opioider ger ett euforiskt och lugnande rus som ökar risken för fortsatt användning, säger Bodil Monwell.

Hon har under många år arbetat inom beroendemedicinsk specialistvård och har under senare år forskat om just opioidberoende, fram till sin disputation den 10 maj 2019.

Om detta berättade hon i en föreläsning i aulan på Länssjukhuset Ryhov i mitten av maj.

Ett stort samhällsproblem

Hur många människor i Sverige – eller i världen - som är beroende av opioider är svårt att säga, men det finns skattningar. Utan tvekan är det ett stort problem för både samhället och den enskilde och anhöriga.

Opioider har en viktig funktion medicinskt som smärtstillande och förskrivningen är väl reglerad, anser Bodil Monwell, då det handlar om narkotikaklassade medel.

– Vi har mycket nytta av opioider i sjukvården, samtidigt som vi vet att det finns potential till missbruk. Många läkare är försiktiga med förskrivningen och följer upp med planerad utsättning när behovet av opioida läkemedel inte längre finns. År 2017 kom det nya riktlinjer som anger försiktighet. Vi vill inte ha en liknande utveckling som i USA där det just nu pågår en så kallad ”opioidepidemi” som i grunden började med en överförskrivning av oxikodon med aggressiv marknadsföring av läkemedelsbolag och där läkare fick ”bonus” från läkemedelsbolag för att skriva ut mer opioider.

Men även i Sverige finns det tillgång på opioider på den illegala marknaden, tillgängligt för den som vill testa.

”Leder till socialt utanförskap”

– Flera prövar, men känner att det inte är bra – eller ”för bra”. Det vill säga att de känner av beroendepotentialen och backar. Men det gäller att backa snabbt. Många personer med en beroendeproblematik har haft ett socialt stabilt liv, sliter och jobbar och försöker skydda och ta hand om sin familj. Samtidigt är det vid missbruk av opioider en ständig jakt på pengar och preparaten är dyra.  Problematiken för ofta med sig omfattande känslor av skuld och skam, och leder inte sällan till  ett socialt utanförskap och omfattande psykisk och fysisk ohälsa. Hela livssituationen förändras och det är hög risk vid förtida död vid opioidberoende. Genomsnittlig ålder vid opioidrelaterad dödlighet i Sverige  är just nu 36-37 år. Tre personer per dag avlider företrädesvis på grund av överdoser, i USA avlider omkring 150 personer dagligen. Det gäller att få tillgång till behandling så snart som möjligt om uttrappning eller annan behandling inte fungerat, säger Bodil Monwell.

Läkemedelsassisterad behandling, LARO, har funnits ända sedan 1960-talet och är väl beforskat, med starkt vetenskapligt stöd för att fungera.

Helhetssyn i behandlingen

– Den är holistisk, har en helhetssyn. Det preparat som ges gör att suget försvinner och skapar möjlighet för andra delar av behandlingen, säger Bodil Monwell.

I dagsläget finns cirka 4 000 svenskar i behandling, även i Jönköpings län.

– Många som har LARO-behandling, och har haft det en längre tid, har jobb och körkort. Du möter dem som fungerande människor i samhället utan att veta att de har behandlingen.

Samtidigt konstaterar Bodil Monwell att den narkotikapolitiska debatten kring LARO-behandling över tid har har varit infekterad och starkt ideologiskt förankrad på bekostnad av kunskapsstödet.

I sin forskning har hon genom många intervjuer studerat hur det går för de människor som kommer in i LARO-behandling.

Människor exkluderades från behandling

Men hon har också fördjupat sig i den grupp människor som under åren 2010 till 2016 inte tilläts få behandling.

– Socialstyrelsen valde att omdefiniera det standardiserade diagnosbegreppet ”opiatberoende” för att begränsa målgruppen för behandling. Det gjorde att färre fick LARO-behandling, utan att myndigheten hänvisade till något vetenskapligt stöd, vilket är påtagligt bekymmersamt, säger hon.

Denna avgränsning av målgrupp som i hennes avhandling kallas för  ”opiatregeln”  gjorde att bara de som hade en beroendediagnos med dokumentation relaterad till  heroin, morfin och opium skulle godkännas för behandlingen under de åren. Hur många det handlar om som inte fick behandling finns det inga siffror på.

Studerat de båda grupperna

I sin forskning har Bodil Monwell bland annat studerat dels den grupp som de här åren beviljades LARO-behandling, och gruppen som exkluderades. Hennes slutsats är att det inte fanns några påtagliga skillnader mellan grupperna.

– Substansrelaterad diagnostik skiljde sig inte åt, de hade omfattande allvarlig problemtyngd och var i stort behov av vård och behandling, säger hon.  

Bodil Monwell beskriver hur hon, liksom många andra inom vården, reagerade med upprördhet  inför opiatregeln  och för de som på grund av  regeln fick avslag på sin ansökan om LARO-behandling – trots att de hade ett allvarligt opioidberoende.

– Jag har intervjuat verksamhetsföreträdare, brukarorganisationer och politiker om hur de hanterade den här situationen och hur det gick för enskilda patienter. Många sa efter en stund att ”vi löste det”.

Opiatregeln ledde till olika lösningar

Lösningen kunde vara att ha längre, årslång, nedtrappning eller att remittera patienten till smärtklinik där de fick motsvarande dos av LARO-läkemedel.

– Medan en del följde föreskriften bokstavstroget, fanns det andra verksamheter som helt enkelt obstruerade och bröt mot föreskriften och gav behandling – och då med hänvisning till medicinskt behov av behandlingen, konstaterar Bodil Monwell.

Varför Socialstyrelsen tog det uppmärksammade beslutet att utesluta vissa grupper från behandling har Bodil Monwell inte kunnat få svar på. Något klarlagt underlag till beslutet att omdefiniera begreppet ”opiatberoende” i föreskriften finns inte.  Men en effekt blev att många människor nekades relevant och medicinskt försvarbar vård under dessa år, anser hon.

En dyster parentes

– Opiatregeln har inte följts upp av Socialstyrelsen och personerna bakom det här beslutet finns inte kvar på myndigheten. Men utifrån att det finns interna processmatriser inom Socialstyrelsen som ska garantera att nya förskrifter för medicinsk behandling  utformas utifrån aktuellt kunskap är det ett intressant fenomen att opiatregeln kunde införas och träda i kraft – mot remissinstansers, praktikers och brukarföreningarnas protester. Så opiatregeln får ses som dyster parentes för Socialstyrelsen, tycker Bodil Monwell, vars avhandling fått just den rubriken. 

En del av förklaringen kan bygga på den begreppsförvirring som funnits.

– Kan det vara så enkelt att den svenska användningen av begreppet opiater inom diagnostik berodde på ett översättningsfel?  I hela världen heter det opioidberoende, men i Sverige översattes opioider (opiods) felaktigt till opiater vid översättning av diagnossystem under  80-talet – något som därefter hängt kvar.

Som en fortsättning tycker hon att det skulle vara intressant att fortsatt följa upp de som fick behandling eller inte, och hur det gick för enskilda personer.

”En bra medicinsk behandling”

I dag beviljas i princip alla med opioidberoende och som behöver det, LARO-behandling om det inte bedöms finnas en medicinsk risk som vid till exempel allvarligt blandmissbruk.

– Den som har ett opioidberoende av exempelvis heroin beräknas  kosta samhället cirka två miljoner kronor per år. En LARO-behandling kostar cirka 300 000 kronor per år, en kostnad som därefter sjunker samtidigt som personerna ofta börjar arbeta igen och betalar skatt, etcetera. Detta är en bra medicinsk behandling, en av de mest kontrollerade inom psykiatrin. Men den behöver även utvecklas och bli mer individuellt anpassad med smidigt och behovsanpassad samverkan med till exempelvis socialtjänst och andra som stödjer, säger Bodil Monwell, som nu är filosofie doktor i välfärd och socialvetenskap efter sin disputation.

MIKAEL BERGSTRÖM

Fotnot 1: Bodil Monwell föreläste i aulan på Länssjukhuset Ryhov i ett arrangemang av Nätverket för frivilliga samhällsarbetare i Jönköpings län, där Region Jönköpings län (Patientnämnden) ingår samt Kriminalvården, Södra Vätterbygdens friviliga samhällsarbetare och Socialtjänsten i Jönköpings kommun.

Fotnot 2

Avhandlingens titel: En dyster parentes - Opiatregeln i svensk LARO-behandling 2010-2016(pdf-dokument)

Fotnot 3: I den amerikanska delstaten Oklahoma åtalar nu statsåklagaren läkemedelsföretaget Johnson & Johnson, som ligger bakom det starkt beroendeframkallande opioidläkemedlet OxyContin. Företaget ska enligt stämningsansökan ha pressat läkare till att skriva ut läkemedlet, även till barn, trots att de var medvetna om dess negativa effekter och dessutom ha marknadsfört det aggressivt och tystat ned fakta om hur beroendeframkallande medicinen är. (Källa SVT).