Tjänstedesign: Länkarna i rehabiliteringskedjan tränade samverkan

Fyra personer sitter vid ett bord, en person står intill och pratar.
Karin Wihlborg, Qulturum, projektledare för tillsammansprojektet ”Utveckling av rehabkedjan”, förbereder deltagarna i simuleringen av rehabkedjan, från vänster Ylva Medén och Emelie Brengdahl, arbetsterapeut respektive fysioterapeut på medicinkliniken, Länssjukhuset Ryhov, som ska inleda samtalet med patienten Henrik och hans ”anhörige” Louise. I bakgrunden Marcus Lidin och Maria Johansson från Metodikum respektive Qulturum som ledde simuleringsövningen. Foto: Mikael Bergström
Fyra personer sitter vid ett bord, en person står intill och pratar.En man står och pratarEn kvinna håller upp ett bladFyra personer sitter vid ett bordEn kvinna tar emot ett papper från en annan kvinnaBild på rehabiliteringsplanFyra personer runt ett bord

Hur är hälsoläget efter sjukdom eller skada? Hur ser det liv ut som jag vill leva? Vad ska jag göra för att det ska fungera så bra som möjligt? Detta är kärnfrågorna för den som behöver rehabilitering. Hur insatserna ska hänga ihop över sömlösa gränser, med en aktiv patient som både vet nästa steg och förväntningarna på egna insatser, tränade alla aktörer genom simulering i Esther SimLab.

Efter sju dagars vård på medicinklinik för stroke är det dags för patienten Henrik att skrivas ut och via rehabiliteringsmedicinska kliniken flytta hem igen.

Men för att kunna återgå till en fungerande vardag hemma, med en i grunden komplex sjukdomsbild, behövs en hel rehabiliteringskedja som håller ihop i alla dess länkar, med patienten som en aktiv aktör.

Hur denna kedja ska fungera simulerades i ett Esther SimLab med utvecklingsledarna Marcus Ledin och Maria Johansson från Metodikum/Qulturum som instruktörer.

I simuleringsexemplet fick Henrik Ånfors från ”Levande bibliotek” och Louise Nordlund Johansson från Qulturum, med erfarenhet av att vara närstående, agera patient och anhörig och möta yrkesprofessionerna från medicinkliniken, rehabiliteringsmedicinska kliniken, primärvård och kommunal hemsjukvård för gemensam träning i hur en sammanhållen rehabiliteringsplan skapas.

”Titta på patientens väg”

– Vi ska göra något helt nytt. Vi ska lägga av oss våra egna professionsglasögon och se patientens väg genom rehabiliteringskedjan. Vi ska se vad det innebär om vi samverkar eller inte, säger projektledare Karin Wihlborg.

Fördelarna är tydliga. Med en sammanhållen rehabiliteringsplan behöver inte information upprepas, och det blir kunskapsöverföring mellan till exempel ”spjutspetskompetens” och andra som arbetar med bredare perspektiv.

– Vi kan använda varandra i ett samlärande, vilket ger större nytta för patienten, säger Karin Wihlborg.

Diskutera behov och förmågor

För övningsdeltagarna handlade det om att diskutera med Henrik och hans ”anhörige” Louise om hur hans egna förmågor och behov av insatser ser ut, men också de olika delmålen på väg tillbaka till ett fungerande vardagsliv igen. Hindren är, eller har varit många, som svårigheter att röra sig, dåligt närminne och värk.

I varje nivå får Henrik beskriva hur han mår, vad han klarar, och hur hans mål ser ut. Undan för undan blir hans rörlighet allt bättre. Detaljfrågorna är många, till exempel hur han ska komma upp för trappan hemma, fixa matlagning till sina barn, få balansträning på vårdcentral och kognitiva hjälpmedel för sin glömska, till exempel timer på spisen.

– Nu klarar jag att gå runt huset hemma och att klä på mig själv. Jag använder inte längre rullstol men rullator, beskriver han en bit in i processen.

Rehabplanen byggs upp

 Steg för steg byggs Henriks rehabiliteringsplan upp och är under hela processen ett levande dokument där såväl möjligheter som behov och delmål kan justeras efterhand, oavsett vilken verksamhet som är ansvarig för de olika delarna.

Monica Berg, processledare för cancerrehabiliteringsprocessen i Region Jönköpings län, var imponerad över deltagarnas förmåga att simulera och skapa den gemensamma rehabiliteringsplanen:

”Övergångar och helhetssyn viktigt”

– Målsättningen måste vara att skapa en övergripande och sammanhållande rehabiliteringsplan, som så småningom kan sammanfogas med andra planer, som till exempel Min vårdplan eller försäkringsmedicinsk plan för sjukskrivningen. I dag gör varje klinik bra insatser för patienten, men det är övergången mellan klinikerna och helhetssynen som måste förbättras, säger hon.

Esther SimLab är metoden att träna olika ”icke-tekniska” processer, till exempel hur ett möte för att skapa en Samordnad individuell plan, SIP, ska genomföras.

– Men här simulerade vi för första gången ett helt nytt arbetssätt, där alla delar i rehabiliteringskedjan för första gången var med. Bara det är häftigt, säger Monica Berg.

En sammanhållen rehabiliteringsplan har flera styrkor. Dels fungerar övergången mellan olika steg bättre, dels kan mer komplexa rehabiliteringsinsatser samordnas bättre.

Stora vinster med samordning

– Det kan ju handla om en patient inom psykiatrin eller en patient med cancersjukdom som får en stroke, och med en sammanhållen plan syns de övriga insatser som patienten har och som kan ha betydelse för rehabiliteringen. Det finns så mycket vinster med att ha en rehabiliteringsplan som alla kan se och samordna insatserna! Samtidigt är det en balansgång mellan att ge hopp och motivation till patienten men inte ha orealistiska mål, säger Monica Berg.

Den arbetsmetod som simulerades kan ses som en prototyp i det som kallas tjänstedesign, alltså att skapa en process med utgångspunkt i patientens behov.

– Vi får nog testa detta i fler simuleringar och sedan gå vidare i pilottest med patienter för att se om vi kan få fram det som fattas idag, att patienterna har koll på planeringen och på vad de själva kan och ska göra, alltså delarna i patientkontraktet, säger Monica Berg.

MIKAEL BERGSTRÖM

Fotnot 1: En sammanhållen rehabiliteringsplan är ett av fem delprojekt i Tillsammansprojektet Utveckling av rehabkedjan där Karin Wihlborg är projektledare. Rehabiliteringsplan är också en av de prioriterade områdena i handlingsplanen för cancerrehabilitering, där Monica Berg är processledare. Därför driver Karin Wihlborg och Monica Berg rehabiliteringsplansprojektet tillsammans.