Bred uppföljning av vården på covid-IVA

Länets tre intensivvårdskliniker har sedan ett år tillbaka ett intensivt arbete med att vårda patienter svårt sjuka i covid-19. Parallellt pågår studier för att ge svar på vilken effekt olika behandlingsinsatser ger – och hur annan sjukvård påverkas, för att ge kunskap för framtiden.

– Vår stora och viktigaste studie handlar om det första intensivvårdsåret. Vi tar fram data på alla patienter som intensivvårdats för covid-19 på de tre sjukhusen i Region Jönköpings län. Vi tittar bland annat på vilka patienterna är, vilka insatser vi har gjort, vilka eventuella komplikationer patienterna fått, hur många som vi behövt flytta till annat sjukhus, och uppföljning av dödligheten 30 dagar efter intensivvården, säger Fredrik Hammarskjöld, överläkare på OP/IVA, Länssjukhuset Ryhov.

Datainsamling under ett år

Perioden för datainhämtning är från den allra första IVA- patienten med covid-19 14 mars 2020, till samma datum 2021, men då förlängt till 14 april för 30-dagarsuppföljningen.
– På det sättet får vi med topparna i både ”våg 1” och ”våg 2”, som stämmer ganska väl med det första året, säger kollegan Knut Taxbro.
Det finns uppfattningar om skillnaden mellan våg 1 och våg 2, bland annat att det handlar om fler yngre patienter i våg 2.
– Man kan kanske ana det, men det kan ändra sig snabbt, och ännu så länge har vi inte fakta, säger Fredrik Hammarskjöld.
– Många talar om att vi nu har en tredje våg, men vår känsla är mer att vi haft en lång andravåg, säger Knut Taxbro.

Ser effekter av patientuppföljning

Samtidigt tycker de sig se sig se en effekt av mer fokus på patientens mående vid smittspårningen och den uppföljning som vårdcentralerna gör för alla patienter med covid-19 som bedöms ha förhöjd risk för allvarlig sjukdom.
– Det är ännu så länge bara en känsla, men det känns som att det är färre som kommer direkt in på IVA när de kommer till sjukhus. Samtidigt blir man väldigt färgad av det man sett senast. Men detta kommer vi så småningom att ha data på, säger Fredrik Hammarskjöld.

Ändrad inställning till respiratorvård

En skillnad under detta år är dock patienternas inställning till att hamna i respirator.
– I början var patienternas otroligt rädda för det, färgade av resultaten av IVA-vården i Kina och Italien. Nu är de inte lika rädda för det längre, behöver inte längre övertalas på samma sätt. I stället inser de att de behöver respirator när det blir för jobbigt och vi förklarar att vi tar hand om dem när de sover, säger de.
Införandet av högflödessyrgas i den övriga covidvården tror de också haft stor betydelse.
– Det var ett ordnat införande med tydliga regler, som jag tror var väldigt bra. Det farligaste är att pressa en sådan behandling för långt så att patienten blir jättedålig. Men här kör man till en viss gräns, med tät kommunikation med oss om vi behöver ta över. Det samarbetet har fungerat väldigt bra och det ska bli spännande att se hur många patienter som vi har klarat på det sättet, säger Fredrik Hammarskjöld.

Anhöriga är viktiga i vården

Patientens anhöriga och närstående är förstås också en viktig del i vården av den som är svårt sjuk i covid-19. Läkare ringer upp anhörig varje dag för att ge en lägesbild och IVA hör förstås av sig om patienten försämras. Förra våren var det ganska få anhöriga som kunde komma på besök. I stället fick anhöriga ha kontakt via Ipads.
– Nu har vi engagerat anhöriga mer och ökat möjligheten för dem att komma på besök. I uppväckningsfasen mår många patienter väldigt väl av att ha anhöriga på plats och det vore inhumant att inte kunna ta in anhöriga. Så vi har stor nytta av de anhöriga. Särskilt för patienter från andra kulturer, ibland krigssituationer, kan det annars se skrämmande ut att vakna upp och möta personal i skyddsmask, säger Fredrik Hammarskjöld och Knut Taxbro.

Studier med brett samarbete

Det finns många tänkbara infallsvinklar på forskningsstudier kring covidvården. I sin etiska ansökan har de fått begränsa sig till i huvudsak fem studier, där också andra professioner som bland annat öron-näs-halskliniken, kirurgkliniken och infektionskliniken inkluderas.
– Det började med att jag och kollegan Anderas Granath hade en dragning på ett läkarmöte i aulan våren 2020 om de första drygt 20 patienterna under mars och april. Inför den gjorde vi en journalgranskning, och insåg sedan att vi ville fortsätta att följa upp detta strukturerat i studier, säger Knut Taxbro.
Det har resulterat i ett antal frågeställningar.

Djupstudie om lunginflammation

En studie handlar om lunginflammation, kopplat till respiratorvård:
– Vi ser att en ganska stor andel, omkring 25-50 procent av de som läggs i respirator också har en bakteriell lunginflammation. Det är sedan ganska många som utvecklar en ny sjukvårdsrelaterad lunginflammation. Historiskt har vi varit duktiga på att hålla nere den komplikationen. Men i den här patientgruppen ser vi en ganska hög grad av detta problem. Här ska vi jobba ihop med infektionskliniken och mikrobiologilabbet för att beskriva vilka bakterier och svampar som det handlar om, och vilken betydelse det haft för resultatet, säger Fredrik Hammarskjöld.

Vill få fakta om trakeostomi

En annan studie handlar om trakeostomi, alltså den plastslang som många intensivvårdspatienter får genom ett kirurgiskt hål i halsen. Här tittar man på hur det fungerat för patienterna vid inläggning och användning och vilka problem som har uppstått.
– Vi jämför tidig och sen trakeostomi. Hos oss får nästan alla patienter som läggs i respirator också trakeostomi, eftersom det bland annat blir lättare att träna patienten ur respiratorn. Men man ska ha klart för sig att det inte är ett riskfritt ingrepp, utan det förekommer sällsynta och farliga komplikationer, säger Fredrik Hammarskjöld.
Det finns också olika synsätt i Sverige på trakeostomi.
– Här är det väldigt mycket tyckande. Därför är det viktigt att vi går till botten med detta och oerhört viktigt att vi får fram data så att vi lär oss, säger Knut Taxbro.
I denna studie, liksom i övriga, är svårigheten att få tid till datainsamlingen.

Läkarstudenter hjälper till med datainsamling

– Vi har några forskningssjuksköterskor i intensivvården som gör ett enastående arbete med att ta fram data parallellt med att de arbetar kliniskt. Men vi får också stor hjälp av två läkarstudenter i termin åtta som gör denna studie och en annan studie om venportar som sina vetenskapliga arbeten. De är grymma, fantastiskt duktiga och noggranna, och hjälper oss att samla in data, och vi hjälper till genom att handleda dem i deras arbete, säger Fredrik Hammarskjöld.
Fler frågeställningar handlar om patienter med covid-19. Dels en kartläggning av de patienter där man bedömt att intensivvård inte gynnar dem, och vilka behandlingsinsatser och resultat det lett till. Dels en studie som en ST-läkare i Värnamo gör om hur covid-19 påverkar njurar.

Nyttan med bukläge studeras

I en så kallad multicenterstudie analyseras om buklägesventilation minskar behovet av respiratorbehandling hos patienter som vårdas för Covid-19 och som har högflödesbehandling med syrgas via näsan.
Studien leds av Akademiska sjukhuset i Uppsala, med sjukhusen i Region Jönköpings län som deltagare.
– Covid-19 är en långdragen och seg infektion. Att ligga på mage i många dygn med andnöd kräver väldigt mycket. Man får lätt ont i nacke, axlar och övriga skelettet, så det är inte smidigt, säger Fredrik Hammarskjöld.
Några ytterligare studier handlar inte om intensivvård för covid-19, men har koppling till intensivvård.

Studier om hur annan sjukvård påverkas

En tittar på om inläggning och användning av venportar för patienter med cancer har påverkats av att mycket resurser och ordinarie kompetens använts till vården för covid-19.
– Vi vill se om covidvården lett till effekter på annan sjukvård, till exempel om det lett till ökat problem med venportar, säger Fredrik Hammarskjöld.
Frågeställningen är snarlik i en annan studie där de vill se om den akuta operationsresursen har påverkats av covidvården.
– Vi har valt att studera akuta operationer av blindtarm, gallsten och höftleder, säger han.
Globalt strömmar nu en flod av studier ut med koppling till covid-19.
– Det kan handla om hundratalet per dag. Det går inte att ha koll på allt, bara på de stora studier som kommer. I början fick vi förlita oss på studier av begränsad kvalitet, till och med dålig kvalitet. Men i takt med allt fler patienter har kvaliteten ökat och nu kommer man långt med att bara titta på de bästa studierna, säger Knut Taxbro.

Validering och analysering väntar

För honom och Fredrik Hammarskjöld är nu förhoppningen att få lite mer andrum i det kliniska arbetet för att hinna med sina egna studier också.
– Vi har datainsamling till 14 april. Sedan gör vi en validering, data ska kodas om och matas in i statistikprogram. Sedan kör vi en analys utifrån en förutbestämd plan, beskriver Knut Taxbro.
Samtidigt längtar de efter att den mycket långa perioden med långa arbetspass, stor beläggning och mycket administration och överväganden kring förflyttningar av patienter, ska ta slut.

Ny kunskap om ny patientgrupp

Till sommaren 2021 hoppas de ha färdiga resultat att presentera.
– Då vet vi vilka insatser som gör nytta och inte inför den fortsatta vården av patienter covid-19. Det är oerhört stimulerande att få lära sig nya saker och mer kunskap om en ny patientgrupp, som inte reagerar som vi trott utifrån tidigare kunskap. Samtidigt måste vi vara ödmjuka och konstatera att vi ännu inte vet så mycket om den här nya sjukdomen, säger de.