Pressmeddelanden lex Maria

Pressmeddelanden lex Maria

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.

Pressmeddelanden:

Laddar nyheter och pressmeddelanden...

Anmälan enligt lex Maria – patient avled under hjärtutredning

En patient som utreddes för klaffel hann avlida innan utredningen var klar. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria - kejsarsnitt fördröjdes

Möjliga brister i kommunikation mellan förlossningspersonal och jourhavande läkare kan vara en orsak till att ett akut kejsarsnitt fördröjdes. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria - feldosering av läkemedel

På grund av bristande kommunikation fick en patient för hög dos av ett läkemedel. Dosen justerades omedelbart vid upptäckten och patienten återhämtade sig snabbt. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Beslut i lex Maria-ärende - kärlskada vid titthålsoperation

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att kroppspulsådern skadades vid en titthålsoperation på en patient.

Beslut i lex Maria-ärende - förväxling av läkemedel

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att brister i arbetsmiljö och stor arbetsbelastning bidrog till att en patient fick fel läkemedel.

Anmälan enligt lex Maria - patient försämrades och avled

Anmälan gäller en patient som avled i sviterna av diabetes och hjärtinfarkt och där annan handläggning tidigt i sjukdomsförloppet möjligen kunde ha påverkat utgången. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Beslut i lex Maria-ärende - fördröjd behandling

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att en patient drabbades av ryggmärgsskada.

Beslut i lex Maria-ärende - hygienrutiner följdes inte

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att två kvinnor, en kort tid efter förlossning, drabbades av infektion i livmodern.

Anmälan enligt lex Maria - patient svimmade vid provtagning

En patient svimmade under provtagning och fallet orsakade hjärnblödning. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria - fördröjd diagnos

Att diagnostiseringen fördröjdes ledde till att en patient fick amputera en del av benet. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria - fördröjd diagnos

Brister i handläggningen ledde till att diagnostiseringen av en borreliainfektion fördröjdes. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Beslut i lex Maria-ärende – försämring av patient med tarmsjukdom

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om en patient med försämring av en kronisk tarmsjukdom.

Beslut i lex Maria-ärende - cancerkontroll uteblev

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att en uppföljande cancerkontroll inte genomfördes som planerat och patienten senare insjuknade i ett återfall.

Anmälan enligt lex Maria - fördröjd handläggning av remiss

Ett vårdförlopp fördröjdes med cirka tio veckor på grund av att en remiss inte utfärdades som planerat. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria - fördröjd handläggning av hudtumör

Att riktlinjer kring operation av hudtumörer inte följts, kan ha lett till att en patient drabbades av återfall av en hudtumör. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria - cancerkontroll uteblev

En uppföljande cancerkontroll genomfördes inte som planerat och patienten insjuknade senare i ett återfall. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria - fördröjd diagnos

En tumör upptäcktes inte när röntgenbilderna granskades, vilket ledde till att en cancerdiagnos fördröjdes med ett år. Patienten avled senare. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Beslut i lex Maria-ärende – fördröjd uppföljning

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om allvarlig vårdskada på grund av fördröjd uppföljning av cancerbehandling.

Anmälan enligt lex Maria – skada vid titthålsoperation

Vid en titthålsoperation skadades stora kroppspulsådern på en patient. Patienten fick inga bestående men, men har behov av livslång medicinering med blodförtunnande läkemedel. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria - förväxling av läkemedel

Brister i arbetsmiljö och stor arbetsbelastning bidrog till att en patient fick fel läkemedel som ledde till högt blodtryck. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria - fördröjd uppföljning

På grund av brister i rutiner och arbetssätt fördröjdes en kontroll för uppföljning av cancerbehandling. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria - fördröjd behandling

Brister i rutiner och arbetssätt, och samverkan mellan inblandade läkare från flera kliniker, kan ha bidragit till att en patient drabbades av en ryggmärgsskada. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria – hygienrutiner följdes inte

Två kvinnor drabbades en kort tid efter förlossning av infektion i livmodern. Sannolikt har kvinnorna smittats på grund av bristande hygienrutin hos personal. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria - hjärnblödning upptäcktes inte

Flera faktorer ledde till att en hjärnblödning inte upptäcktes på röntgenbilderna, vilket i sin tur ledde till att en patient senare avled. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Beslut i lex Maria-ärende - läkemedel ordinerades inte

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att en patient som opererades på Länssjukhuset Ryhov o inte ordinerades läkemedel mot blodpropp, trots att patienten efter en tidigare operation drabbats av en blodpropp.

Anmälan enligt lex Maria - fördröjd operation

På grund av brister i rutiner och arbetssätt skickades ingen remiss, vilket ledde till att en operation försenades för en patient med cancer. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria – fördröjd cancerbehandling

En remiss enligt standardiserat vårdförlopp för misstänkt cancersjukdom blir fördröjd i tre månader. När tumören diagnosticeras har förloppet gått för långt för operation. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria – läkemedel ordinerades inte

En patient som opererades på Länssjukhuset Ryhov ordinerades inte läkemedel mot blodpropp, trots att patienten efter en tidigare operation drabbats av en blodpropp. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria - försenad diagnos

Brister i journalsystemet ledde till en försenad bröstcancerdiagnos och därmed försenad behandling. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Beslut i lex Maria-ärende - fel i datajournalsystemet

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att ett fel i datajournalsystemet Cosmic ledde till att två patienter fick för höga doser läkemedel.

Anmälan enligt lex Maria - fördröjd diagnos av malignt melanom

En man sökte sin vårdcentral hösten 2017 för ett födelsemärke som börjat klia och blöda. Förändringen opererades bort men skickades inte för analys. Ett år senare återkom patienten med en ny hudförändring på platsen för den tidigare operationen. Utredning visade nu malignt melanom. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt Lex Maria.

Beslut i lex Maria-ärende - fördröjd diagnos

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att allvarlighetsgraden av en skada överskattades vid diagnostisering på akutmottagningen, vilket ledde till att en patient gipsades i onödan och fick komplikationer av gipset.

Beslut i lex Maria-ärende - fördröjd diagnos

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att vården, på grund av oklarhet i rutiner och arbetssätt, missade att en knuta i ett ärr var ett återfall av cancersjukdom.

Anmälan enligt lex Maria - fördröjd diagnos av bröstcancer

En vårdsökande kvinna bedömdes först ha mjölkstockning och fick behandling för det. Vid en uppföljning några veckor senare konstaterades att kvinnan drabbats av bröstcancer. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Beslut i lex Maria-ärende - benbrott upptäcktes inte

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att en fördröjd diagnos av höftfraktur ledde till onödigt lidande för patienten.

Beslut i lex Maria-ärende - fördröjd diagnos av ovanligt tillstånd

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om en patient som först bedömdes ha en beskedlig infektion som förklaring till torticollis, snedställning av huvudet. Men vid röntgen ett par dagar senare upptäcktes en kotglidning som krävde ytterligare behandling.

Anmälan enligt lex Maria - fel i datajournalsystemet

Ett fel i datajournalsystemet Cosmic ledde till att två patienter fick för höga doser läkemedel. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria - sen diagnos av hjärnblödning

Efter ett fall sökte patienten vård för illamående och smärta i nacke och huvud. Först vid en andra vårdkontakt konstaterades hjärnblödning. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria - fördröjd diagnos

På grund av oklarhet i rutiner och arbetssätt missade vården att en knuta i ett ärr var ett återfall av cancersjukdom. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Beslut i lex Maria-ärende - kvarstående förlamning i benen

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att en patient med infektion i kotkropparna drabbades av förlamning i benen. Trots operation fick patienten en kvarstående förlamning i benen.

Anmälan enligt lex Maria - fördröjd diagnos av ovanligt tillstånd

Först bedömdes en patient ha en beskedlig infektion som förklaring till torticollis, snedställning av huvudet. Vid röntgen ett par dagar senare upptäcktes en kotglidning som krävde ytterligare behandling. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Beslut i lex Maria-ärende - fördröjd behandling

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att en cancerbehandling fördröjdes på grund av att en kallelse missades att skickas ut.

Beslut i lex Maria-ärende - feldosering av läkemedel

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om feldosering av läkemedel.

Beslut i lex Maria-ärende - fördröjd diagnos

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om fördröjd diagnostik.

Anmälan enligt lex Maria - fördröjd diagnos

Vid diagnostisering på akuten överskattades allvarlighetsgraden av en skada vilket ledde till att en patient gipsades i onödan och fick komplikationer av gipset. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria – kvarstående förlamning i benen

En patient med infektion i kotkropparna drabbades av förlamning i benen. Trots operation fick patienten en kvarstående förlamning i benen. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria - fördröjd diagnos

En axelfraktur upptäcktes först en månad efter första kontakt med vården, vid en andra granskning av röntgenbilderna. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria - feldosering av läkemedel

På grund av svårigheter i användning av journalsystemet fick en patient för hög dos av kortison. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria – patient avled av tarminflammation

En patient med känd inflammatorisk tarmsjukdom avled i kraftigt skov av sjukdomen. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria - fördröjd diagnos

Trots upprepade vårdkontakter upptäcktes inte att patientens smärtor berodde på en missbildning av livmodern. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Beslut i lex Maria-ärende - skada på tunntarmen

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att en tunntarmsskada uppstod under en planerad operation.

Beslut i lex Maria-ärende - fördröjd diagnos

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att en patient med hjärntumör fick diagnos först sex månader efter första kontakt med sjukvården.

Beslut i lex Maria-ärende - komplikationer vid operationer

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i tre ärenden som handlar om att misstolkning av gallgångarnas anatomi samt brister i rutiner ledde till att patienterna fick genomgå en ny operation.

Beslut i lex Maria-ärende – sepsis efter operation

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att lång operationstid kan ha bidragit till att en patient drabbades av sepsis.

Beslut i lex Maria-ärende - fördröjd diagnos

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att utebliven remittering från vårdcentral till kirurgklinik och en undersökning som vid två inplanerade besök inte kunde genomföras kan ha fördröjt en tarmcancerdiagnos.

Anmälan enligt lex Maria - skada på tunntarmen

Under en planerad titthålsoperation uppstod en skada på tunntarmen. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Anmälan enligt lex Maria - fördröjd behandling

På grund av att en kallelse missades att skickas ut fördröjdes en cancerbehandling. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Beslut i lex Maria-ärende - fördröjd diagnos

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att felaktig handläggning och brister i rutiner och kunskap bidrog till att vården missade att en cancersjukdom spridit sig.

Anmälan enligt lex Maria - benbrott upptäcktes inte

Vid en första röntgenundersökning syntes inget benbrott och patienten skrevs därför ut. När patienten på grund av smärtor kom tillbaka och röntgades igen, upptäcktes ett benbrott i lårbenshalsen. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.