Anmälan enligt lex Maria – bristande undersökning vid svimningstendens
En patient med yrsel och svimningstendens fick inte EKG och puls kontrollerat vid vårdbesök. Efter akut besök på sjukhus konstaterades att patienten hade hjärtrytmrubbning och var i behov av en pacemaker. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Patienten hade bedömts av en läkare på vårdcentral på grund av besvär med yrsel och svimningstendens sedan några månader tillbaka. Vid vårdbesöket kontrollerades inte EKG och puls. Efter två veckor hörde patienten av sig igen till vårdcentralen på grund av fortsatta besvär. Läkarbesök bokades en månad senare men efter tre veckor ringde patienten 112 på grund av dåligt mående och låg puls. När ambulansen kom hade patienten bara 28 slag per minut i puls. På sjukhuset konstaterades hjärtrytmrubbning och patienten fick en pacemaker. Därefter mådde patienten bra.
Vid granskning av journalen i efterhand konstaterades att patienten kunde ha haft hjärtrytmrubbning sedan flera månader tillbaka. Hjärtrytmrubbning med låg puls kan vara livshotande. Både EKG och puls borde ha kontrollerats när patienten sökte sig till vården på grund av svimningstendens. Det är oklart varför kontrollerna inte gjordes. Åtgärd har vidtagits i form av rutin för kontroll av EKG. Fallet kommer också att användas som lärande exempel.
Diarienummer: RJL2026/1690
Kontakt
Maria Eckerström Martinsson
Chefläkare
010-244 83 38
072-204 54 77
Skyldighet att anmäla
Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.
Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.
Sjukvården vill lära av misstagen
Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.
Om patienter och närstående har synpunkter på vården
Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.
Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.
Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.
Ovanligt med allvarliga skador
Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.