IVO konstaterar allvarliga brister i patientsäkerhetsarbetet

IVO har identifierat brister avseende det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. IVO anser att Region Jönköpings län:

• inte genomfört någon riskanalys avseende att identifiera patientsäkerhetsrisker vid ensamarbete och hög arbetsbelastning
• inte bedrivit en tillräcklig egenkontroll, vilket medfört att kraven på en god och säker vård inte uppfyllts.
• inte i tillräckligt hög utsträckning agerat på signaler om avvikande händelser och beteenden som inte stödjer ett patientsäkert arbetssätt
• brustit i implementering av rutiner och riktlinjer för rapportering och dokumentation av avvikelser.

- Vi får svidande kritik och ser mycket allvarligt på det som har inträffat. Vi tar fullt ansvar för de brister som IVO påpekar. Vi går noggrant igenom vad vi kan lära för att minska risken att något liknande händer igen - både på barnkliniken och i organisationen som helhet, säger Mats Bojestig, hälso- och sjukvårdsdirektör.

Som en följd av det som inträffat har både Region Jönköpings län i sin helhet och barnkliniken genomfört, eller planerar att genomföra, flera åtgärder för att något liknande inte ska kunna hända igen.

I april lämnade Region Jönköpings län in en samlad lex Maria där man identifierade flera förbättringsområden inom organisationens patientsäkerhetsarbete.

Ett urval av åtgärder:

• Översyn av egenkontroll, rutiner och arbetssätt för att säkerställa kvalitet av vård
• Förbättring av rutiner och arbetssätt gällande identifiering och omhändertagande av team/individer med dysfunktionella arbetssätt eller riskbeteende
• Översyn av Region Jönköpings läns avvikelserapporteringssystem Synergi
• Förtydligande av rutiner för samarbete med barnhjärtcentrum i Lund.

- Vårt fokus i det här har hela tiden varit, och kommer fortsatt vara framåt, att vi inte ska missa något barn som vi kan hjälpa, säger Mats Bojestig. 

När flera fall med bristande bedömningar av en och samma läkare upptäcktes 2024 initierade Region Jönköpings län en utredning. Det har blivit en mycket omfattande granskning av runt 800 journaler för åren 2014-2022.

Region Jönköpings län har kallat in drygt 100 patienter för förnyad kontroll, varav ungefär hälften behöver fortsatt uppföljning eller åtgärder.

Krav på åtgärdsplan

Region Jönköpings län ska nu redovisa sin inställning till IVO:s konstaterade brister samt beskriva vilka åtgärder som vidtagits eller planeras. Denna redovisning ska vara IVO tillhanda senast den 31 augusti 2026.

IVO understryker att det är Region Jönköpings län ansvar att planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på god och säker vård upprätthålls för alla patienter. Tillsynen av enskild hälso- och sjukvårdspersonals yrkesutövning sker i ett separat ärende

Allvarliga brister i patientsäkerhetsarbetet vid barnkliniken på Ryhov | Inspektionen för vård och omsorg

Utredningen inom barnkardiologin

Första halvåret 2024: Barnkliniken upptäcker flera misstänkta bristande bedömningar och behandlingar inom barnhjärtvården. Det handlar i samtliga fall om en och samma läkare, som arbetat på kliniken under åren 2014 till 2022. Barnkliniken vidtar åtgärder och tar kontakt med chefläkare samt chef på barnhjärtcentrum i Lund i Region Skåne, där den aktuella läkaren är anställd. Region Jönköpings län inleder sin granskning med att gå igenom fyra olika fall, så kallade indexfall. En erfaren barnhjärtläkare från en annan region anlitas för att genomföra en extern granskning av de fyra indexfallen. Denna granskning är klar i juni 2024.

Hösten 2024: Region Jönköpings län gör en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, för ett fall. Utredningen fortsätter med granskning av ytterligare ett fall.
Mars 2025: Region Jönköpings län beslutar att granska samtliga patienter som friskförklarats av den aktuella läkaren under åren 2018–2022.

Augusti – september 2025: Cirka 500 journaler från perioden 2018–2022 har granskats av extern barnhjärtläkare. Granskningen visar att 78 patienter behöver kallas till ny undersökning. Barnkliniken börjar kalla in patienter, med de högst prioriterade fallen först. Patienter kallas även vid minsta osäkerhet för att inte missa någon felaktig bedömning.

Hösten 2025: När det visar sig att flera barn behöver fortsatt uppföljning eller åtgärd beslutar regionen att även granska tidigare år, 2014–2017. Cirka 300 journaler från perioden 2014–2017 granskas med hjälp av extern expert.

Oktober 2025: IVO inleder en tillsyn av barnklinikens patientsäkerhetsarbete och en individtillsyn av akutell läkare.

November 2025: Utredningen av patienterna från 2018–2022 visar att 38 patienter behöver fortsatt uppföljning eller åtgärd. Region Jönköpings län gör ytterligare en lex Maria-anmälan till IVO. Regionen gör även en riskindividanmälan av den aktuella läkaren till IVO.

Slutet av 2025 och början av 2026: Barnkliniken fortsätter granskningen av patienter från 2014–2017 och kallar in allvarliga fall direkt.

Början av 2026: Vårdnadshavare till de som behöver fortsatt uppföljning eller åtgärder bjuds in till dialogmöte med bland annat chefläkare, sjukvårdsdirektör och nuvarande och tidigare verksamhetschef för barnkliniken. Även de patienter som själva har fyllt 18 år bjuds in.

Mars 2026: Granskningen av drygt 300 journaler från 2014–2017 är klar. 28 patienter bedöms behöva kallas till ny kontroll. Brev skickas till samtliga berörda patienter och vårdnadshavare, följt av telefonsamtal från läkare och kallelse till besök på mottagningen.

April 2026: Region Jönköpings län lämnar in en samlad lex Maria-anmälan som omfattar ett stort antal fall. I anmälan beskriver regionen både vad som har hänt och vilka lärdomar som har dragits. Åtgärderna handlar bland annat om att se över hur avvikelser rapporteras och följs upp, stärka utbildningen i patientsäkerhet och införa återkommande egenkontroller av patientsäkerheten på kliniknivå.

Juni 2026: IVO kommer med sitt beslut i sitt tillsynsärende av patientsäkerhetsarbetet vid barnkliniken. IVO riktar kritik mot det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet.