Anmälan enligt lex Maria - magsond hamnade i lungan och orsakade lunginflammation

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller en patient som efter en operation fick en magsond för att kunna ta emot föda och läkemedel. Efter operationen behövde sonden bytas, varför en röntgen gjordes för att kontrollera att den låg rätt. Enligt rutin ska granskning och svar från röntgenläkare inväntas innan sonden tas i bruk. I samband med röntgen uppstod ett missförstånd, då en annan läkare bedömde bilderna och uppfattade att sonden låg på rätt plats.

På en förfrågan från sjuksköterskan om läkemedel kunde ges i sonden innan röntgensvaret anlänt, gavs klartecken från läkare. Någon timma efter att läkemedel givits i sonden försämrades patientens allmäntillstånd och hen fick feber, andningsbesvär och hosta. Röntgensvaret som just anlänt visade att magsonden låg i vänster lunga och sonden togs bort direkt.

Händelsen ledde till att patienten drabbades av en lunginflammation, vilket i vissa fall är ett livshotande tillstånd. Patienten behandlades med antibiotika och återhämtade sig från lunginflammationen. Händelsen orsakade dock en förlängd vårdtid.

Utredningen har visat att den rutin som finns om hur en magsond ska hanteras frångicks i flera led. En oväntad fråga som tolkades fel bedöms ha kunnat bidra till händelseförloppet.

Diarienummer: RJL2024/3825

Kontakt

Eva-Lena Enell
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
Tfn: 010-242 95 80

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.