Anmälan enligt lex Maria – livshotande överdosering av läkemedel

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller en multisjuk patient som vårdades inneliggande på grund av lunginflammation och leversjukdom. I samband med det upptäcktes också en operationskrävande fraktur. Operationen var omfattande och ledde till kraftiga smärtor med behov av bland annat morfin som smärtlindring. I samband med utskrivning från sjukhuset skulle nya ordinationer göras, vilket skedde i det digitala läkemedelssystemet Pascal.

Samma dag och under kort tid gjordes också nödvändiga justeringar. Pascal är ett komplicerat system där det finns risk att nya ordinationer inte noteras i rätt tid av apoteket, som bereder och lämnar ut dospåsar till patienten. Det ansvariga apoteket hade inte noterat den nyligen justerade ordinationen av morfin och patienten tog en fyrdubbel dos av sin medicin.

Vårdpersonal med tillsynsansvar i hemmet fann patienten medvetslös och tillkallade ambulans. Patienten fick motgift mot morfinpreparat och kvicknade till. Efter ytterligare doser av motgift och ett par dygns övervakning var patienten i gott skick och kunde på nytt skrivas ut för att vistas i hemmet. Patienten har inga men av det inträffade.

De viktigaste åtgärderna för att förhindra att liknande händelser händer igen är omfattande utbildningsinsatser om det aktuella läkemedelssystemet. Det ansvariga apoteket har gjort en egen utredning och anmälan. Det pågår också förbättringsarbete på systemnivå för Pascal.

Diarienummer: RJL 2024/3370

Kontakt

Birgitta Ekstrand Lagerqvist
Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 33 32
0737-16 69 84  
Växel: 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.