Anmälan enligt lex Maria - behandling orsakade bestående tarmskada

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Patient som fick ringbehandling på grund av ett framfall 2020. Hon ringde själv mottagningen och bokade en första kontroll enligt rutin. Då ett skavsår hade utvecklats skedde kontrollerna tätare till det läkte och ringen sattes tillbaka. Efter tre och ett halvt år söker patienten vården igen på grund av problem med avföringen. Vid utredning konstateras en skada på tarmen som orsakats av ringen.  Patienten har under tiden utvecklat demenssjukdom och har inte varit på kontroller av sin prolapsring.

Händelsen har lett till nya rutiner:

• Säkra system och processer: En åtgärd som kliniken har vidtagit är att samtliga patienter som har vaginala inlägg och behöver komma på återbesök bevakas i journalsystem. De som önskar boka tid själva kan göra det och då fungerar bevakningen som en säkerhet.
  
  
• Involvera patient och anhöriga i vården. Eventuellt medföljande anhöriga får samma information som patienten.

Patienten har erbjudits operation med stomi och har önskat avstå.

Diarienummer: RJL2024/2706

Kontakt

Helene Åstrand
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 14 74, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.