Anmälan enligt lex Maria –behandling av skolios fördröjdes

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En tonåring med skolios, snedhet i ryggen, kontaktade sin vårdcentral sedan hen drabbats av ryggsmärtor. Undersökning av ryggen hade inte gjorts enligt elevhälsans rutin. När patienten sökte vård på vårdcentralen konstaterade en fysioterapeut att ryggen var sned och patienten instruerades att träna. Efter tre månader remitterades patienten vidare till en ortoped, som bedömde att remissen behövde kompletteras med ytterligare information från elevhälsan.

Ett halvår efter vårdcentralens första bedömning träffade patienten ortopeden för en bedömning och ytterligare tre månader senare gjordes en operation. Operationen gick bra, men patienten har en bestående felställning i ryggen.

Händelserna på elevhälsan och på vårdcentralen medförde att behandlingen av skolios fördröjdes. Till följd av detta behövde patienten genomgå en operation och har en bestående felställning. Om patienten hade följts upp enligt elevhälsans rutin med en tidigare remittering till ortoped hade behandling med korsett möjligtvis varit tillräcklig.

Hanteringen fördröjdes på vårdcentralen till följd av bristande kunskap om skolios och bristande kännedom om elevhälsans upparbetade rutin för uppföljning av skolios. Det är oklart om fördröjningen på vårdcentralen påverkade prognosen, men den är viktig att belysa då primärvården ska hänvisa skoliospatienter till elevhälsan som har kompetens för uppföljning och för att remiss till ortoped ska skickas omgående vid uttalad skolios.

Efter händelsen har det vidtagits åtgärder för att öka kunskapen om skolios och om att barn och ungdomar ska hänvisas för uppföljning inom elevhälsan. Efter händelsen har elevhälsan gjort en egen anmälan enligt lex Maria.

Diarienummer: RJL2024/2772

Kontakt

Maria Eckerström Martinsson
Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.