Anmälan enligt lex Maria – stopp i luftvägskanyl orsakade syrebrist och försämrad hjärtfunktion

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller en multisjuk patient som vårdades på intensivvårdsavdelningen på grund av lunginflammation. På grund av svåra andningsproblem var patienten kopplad till respirator via en yttre kanyl, s.k. tracheostomi, insatt från framsidan av halsen.

Tekniska svårigheter gjorde att det var svårt att hålla kanylen på rätt plats. I samband med att patienten skulle vändas fick denne plötsliga symtom på syrebrist och vårdpersonal misstänkte omedelbart att kanylen rubbats ur sitt läge. Som ytterligare en komplikation fick patienten försämrad hjärtfunktion till följd mycket kraftig cirkulationspåverkan. Livräddande åtgärder vidtogs och normal hjärtrytm återkom. En ny luftväg etablerades och patienten återhämtade sig.

Patienten har hämtat sig och har i dagsläget inga påvisbara fysiska men efter händelsen. Händelsen har sannolikt medfört extra lidande för patienten i form av påtagligt förlängd intensivvård.

De viktigaste åtgärderna för att förhindra att något liknande inte händer igen är att redan etablerade rutiner kring vård av patienter med luftvägskanyl skärps. I samband med överlämning vid personalbyte behöver också rapporteringen stärkas.

Diarienummer: RJL 2024/3463

Kontakt

Birgitta Ekstrand Lagerqvist
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 33 32, 0737-16 69 84 växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.