Anmälan enligt lex Maria – propp i lungan upptäcktes inte

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En person sökte akuten med andningsbesvär och blodig upphostning och hade smärta på höger sida i bröstkorgen som förvärrades vid djupandning och när hen var i liggande. Slätröntgen av lungorna utfördes.  Patienten fick gå hem med bedömningen att det var muskulär smärta, med andningssvårigheter sekundärt till detta. Patienten fick råd om att vid otillräcklig effekt av smärtlindringen söka på vårdcentralen.

Patienten kontaktade efter ett par dagar sin vårdcentral via telefon och fick en tid till läkare några dagar senare. Vid besöket hade det gått fem dagar från första vårdkontakten. Läkaren på vårdcentralen fattade misstanke om lungemboli (propp i lungan). Patienten skickades in akut och det gjordes en datortomografi av lungorna som visade lungemboli på ena sidan.

Behandling med blodförtunnade behandling inleddes. Den fördröjda diagnosen har skapat oro och en förlängd tid med symtom som hosta, trötthet, smärta och nedsatt ork för patienten.

Händelsen har medfört att vårdgivaren vidtar åtgärder:

• Verka för en ökad användning av kommunikationsverktyg i samtal med patienten, Safety netting.  Det innebär att informera patienten om sannolik diagnos, att det kan finnas en osäkerhet omkring diagnosen, vilka skäl som gör att patienten ska söka igen och hur patienten får kontakt med vården.
• Sprida kunskap om diagnostisk säkerhet, att ha upp till tre möjliga diagnoser i åtanke vid nybesök och att följa upp patienten inom ett par dagar vid osäkerhet.
• Rutiner för handläggning av lungembolier har uppdaterats för att förtydliga ansvaret för uppföljning.
• Utbildningstillfälle för klinikens läkare om utredning och behandling av lungemboli planeras.

Diarienummer: RJL2024/2946

Kontakt

Helene Åstrand
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 14 74, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.
Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.