Anmälan enligt lex Maria – ingen uppföljning på patient med förhöjt kolesterolvärde
En patient med förhöjt kolesterolvärde fick inte information om vilka risker det medförde. Vårdcentralen saknade en rutin för att bevaka de beställda proverna och följde inte upp att patienten kom till en ny provtagning. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
I samband med ett läkarbesök 2019, som gjordes av en annan anledning, fick patienten även sitt kolesterolvärde kontrollerat. Värdet var så högt att det gick att misstänka ärftlighet för förhöjt kolesterolvärde. Vårdcentralen skickade ett brev med kallelse för kompletterande provtagning men patienten fick då ingen information om att det kraftigt förhöjda kolesterolvärdet medförde hög risk för hjärt-kärlsjukdom som till exempel hjärtinfarkt och stroke. Patienten var dessutom rökare, vilket medförde ytterligare förhöjd risk. Patienten kom inte till den planerade provtagningen och vårdcentralen hade ingen bevakning av uppföljande provtagning.
Hösten 2023 fick patienten en hjärtinfarkt och avled. Då upptäcktes även det förhöjda kolesterolvärdet samt att släktingar till patienten hade fått hjärtinfarkt i förhållandevis låg ålder. En utredning visade på ärftlig form av förhöjt kolesterolvärde. Nära släktingar fick då rekommendation om provtagning för möjlighet att få förebyggande medicinering.
Vid tidpunkten för händelsen saknade vårdcentralen rutin för bevakning av beställda prover. Arbetsbelastningen var hög på vårdcentralen på grund av rekryteringssvårigheter. Det obehandlade ärftliga höga kolesterolvärdet var sannolikt en bidragande orsak till patientens åldersmässigt tidiga hjärtinfarkt med dödlig utgång. Det finns effektiv behandling som avsevärt hade kunnat förbättra patientens prognos.
Vårdcentralen håller på att införa rutin för att beställda prover ska ha bevakning. Det är alltid vårdgivarens ansvar att ha ett kontrollsystem på att det görs medicinskt motiverade uppföljningar. Patienten kan i överenskommelse, vid telefonsamtal eller via brev, uppmanas att boka sin tid själv. Om patienten inte gör det ska verksamheten ha ett bevakningssystem som påvisar att patienten inte är bokad eller har uteblivit. Vid behov ska det skickas en påminnelse. Som en följd av rekrytering har arbetsbelastningen minskat för varje läkare sedan händelsen och varje patient har en tydligt ansvarig läkare.
Diarienummer: RJL 2024/3088
Kontakt
Maria Eckerström Martinsson
Chefläkare Region Jönköpings län
010-244 83 38
072-204 54 77
Skyldighet att anmäla
Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.
Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.
Sjukvården vill lära av misstagen
Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.
Om patienter och närstående har synpunkter på vården
Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.
Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.
Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.
Ovanligt med allvarliga skador
Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.