Anmälan enligt lex Maria - diagnos hos barn fördröjdes

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Barn sökte vård vid ett års ålder på grund av långvariga hostbesvär och utredning påbörjas. Barnet fick behandling mot misstänkt astma. Det beställdes en slätröntgen av lungorna då det framkom en långdragen hosta och att barnet hade satt i halsen flera gånger.

Röntgen visade normala fynd. Barnet utreddes vidare avseende kronisk lungsjukdom och remitterades senare för underökning av svalget där man upptäcker en förstorad adenoid (körtel bakom näsan). Barnet opererades för det men besvären fortsätter.

Det gjordes flera utredningar med nya provtagningar och en ny slätröntgen av lungorna, vilket i sin tur föranledde CT undersökning (skiktröntgen) av bröstkorgen. CT-undersökningen visade ett främmande föremål i luftrören. Barnet genomgick bronkoskopi på annan ort, föremålet lokaliseras och tas bort från vänster lunga.

Utredningen har lett till följande lärande och åtgärder avseende diagnostisk säkerhet och kommunikation:

• Främmande kropp är en alternativ diagnos vid långvarig hosta hos barn även vid opåverkat allmäntillstånd och normal syrsättning.
• Skiktröntgen (lågdos-CT) är standardundersökning och ska alltid utföras vid misstanke om främmande kropp i luftvägarna.
• Kommunikation mellan remittent och remissmottagare ska ske vid osäkerhet.
• Patient och vårdnadshavare ska involveras i hela vårdkedjan och tydliga patientöverenskommelser i journalen ska dokumenteras. Detta tydliggör vårdens planering och uppföljningsansvar.

Patienten mår bra i dag. Under utredningstiden har patienten haft en långvarig och besvärande hosta, uttalad trötthet samt svårigheter med mat, lek och sömn.

Diarienummer RJL2024/2701

Kontakt

Helene Åstrand
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 14 74, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.
Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.