Anmälan enligt lex Maria – provsvar registrerades felaktigt

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Två patienter med hivinfektion fick sina prover analyserade hos ett externt laboratorium. När provsvaren skickats till Region Jönköpings län registrerades dessa manuellt i laboratoriets datasystem. I samband med detta skrevs fel mängd virus i blodet in och angavs som mycket lägre än den verkliga nivån. Misstagen uppmärksammades direkt och korrigerades genom att rätt svar skrevs in i samma svar. De felaktiga svaren blev dock kvar överst i svarstexten, vilket ledde till att svaren tolkades felaktigt av behandlande läkare.

Händelsen bedöms ha inneburit risk för allvarlig skada. Ett värde som felaktigt anges för lågt kan leda till att patienten inte tar sin medicin på rätt sätt eller inte skyddar sig på rätt sätt vid sexuella kontakter.

Efter händelsen har åtgärder vidtagits för att förhindra att något liknande händer igen. Hiv-prover analyseras numera lokalt och analysresultaten överförs elektroniskt till datasystemet. Det har också gjorts en eftergranskning av alla hiv-provsvar som registrerats manuellt från 1 januari 2023 till 31 maj 2024. Det planeras även för fler åtgärder för att öka säkerheten när provsvar överförs och lämnas ut.

Diarienummer: RJL 2024/2947

Kontakt

Robin Kihlbaum
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
Tfn 072-243 49 62, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.